Co się z nami dzieje, gdy nie mamy kontaktu z rzeczywistością, dlaczego tak ważne i konieczne jest regularne oderwanie się od rzeczywistości i lewitacja w świecie marzeń sennych, po których wybudzamy się i możemy. Z pełną energią rozpocząć nowy dzień. Dlaczego mamy problemy ze snem, bezsenna noc powoduje. Ze następnego dnia trudno się skupić w pracy, czujemy się senni i zmęczeni, w obniżonym nastroju.

SEN nie jest zjawiskiem jednorodnym, składa się z dwóch odmiennych stanów fizjologicznych.

Sen - NREM, który charakteryzuje się wolnymi ruchami gałek ocznych podczas zasypiania i stopniowym zwolnieniem częstotliwości fal mózgowych w miarę pogłębiania się snu.

sen paradoksalny – REM, który cechuje się szybkimi ruchami gałek ocznych oraz wzrostem aktywności mózgu i częstotliwości fal mózgowych.

Po zaśnięciu aktywność mózgu stopniowo się zmniejsza, przechodząc ze snu płytkiego w sen   głęboki, zwany wolnofalowym, ponieważ podczas tej fazy w zapisie EEG przeważają wolne fale theta i delta o wysokiej amplitudzie. Podczas snu głębokiego zwalnia się czynność serca i częstość oddechów, obniża ciśnienie tętnicze, wyraźnie zmniejsza napięcie mięśniowe. Metabolizm mózgu zmniejsza się o 50 – 70% w porównaniu ze stanem czuwania

We śnie REM aktywność bioelektryczna i metaboliczna mózgu są podobne do obserwowanych podczas czuwania – aktywność ta wyraża się szybkimi ruchami gałek   ocznych. Jednocześnie we śnie REM znacznie zmniejsza się napięcie mięśni kończyn, aż do całkowitego zwiotczenia. Osoba   wybudzona w tej fazie opowiada o marzeniach sennych, które przeżywała.

Standardowym badaniem snu jest badanie POLISOMNOGRAFICZNE – polegające rejestracji we śnie przez całą noc aktywności bioelektrycznej mózgu EEG, napięcia mięśniowego – EMG i ruchów gałek ocznych elektrookulografia.

Za ojca współczesnej polisomnografii należy uznać Bergera – niemieckiego psychiatrę z Jeny, który w latach 20 XX wieku jako pierwszy zarejestrował czynność bioelektryczną mózgu człowieka z powierzchni głowy. W połowie lat 30 amerykanie – Loomis, Harvey i Hobart – jako piersi  zarejestrowali zapis elektroencefalograficzny podczas snu, opisali pojawiające się zmiany w obrazie    elektroencefalograficznym podczas snu, opisali cyklicznie pojawiające się zmiany w obrazie EEG snu, a także sen wolno falowy i podzielili zapis snu na 5 stadiów od  A do E. Przełomem w badaniach  nad snem okazało się odkrycie w latach 50 XX w przez Aserinsky’ego i Dementa oraz Kleitmana – snu z    szybkimi ruchami gałek ocznych, czyli snu REM.

Na typowy hipnogram – wykres przebiegu snu – człowieka dorosłego składają się:

• czuwanie – W wake,
• stadia 1, 2, 3 snu NREM (N1, N2, N3),
• stadium REM R,
• stadium nieokreślone.

Ze względu na zmiany fizjologiczne obserwowane i rejestrowane podczas snu należałoby go podzielić na 3 odrębne stany świadomości:

• sen płytki,
• sen głęboki NREM – wolno falowy,
• sen REM – sen paradoksalny, zdesychronizowany.

Naprzemienne zmiany, przechodzenie stadiów snu z NREM w REM, układają się w cykle powtarzające się 4 – 5 razy w ciągu nocy. W każdym kolejnym cyklu stopniowo zmniejsza się długość snu głębokiego – wolno falowego, a zwiększa snu REM. Zwykle po każdym cyklu następuje spłycenie snu, któremu często towarzyszy wybudzenie. To oznacza, że praktycznie każdy człowiek budzi się w nocy co półtorej godziny, choć oczywiście nie każdy o tym pamięta.

NEUROFIZJOLOGIA SNU I MARZEŃ SENNYCH

Człowiek we śnie zwykle doświadcza bardzo realistycznych przeżyć. Wszystkie zdarzenia, których   doznaje podczas marzeń sennych, powstają bez zewnętrznej stymulacji. Aktywność wstępujących szlaków cholinergicznych wzgórzowo – korowych w czasie snu REM może być odbierana jako dochodzące bodźce czuciowe, które aktywują odpowiednie magazyny pamięci, wywołując marzenia senne.

Sen wolno falowy NREM generalnie polega na wyhamowaniu wszystkich aktywujących szlaków   dośrodkowych – cholinergicznych i monoaminoergicznych. Efektem tego działania są stopniowy spadek aktywności OUN, aż do 20% w porównaniu z czuwaniem i obniżenie aktywności obwodowej – spadek napięcia mięśniowego, zwolnienie tętna, obniżenie ciśnienia krwi.

We śnie REM następuje dalsze zahamowanie aktywności obwodowej do całkowitego zwiotczenia i wyłączenia regulacji wegetatywnej, ale zwiększa się aktywność OUN, tak jak podczas czuwania, a w niektórych ośrodkach mózgu nawet bardziej niż w fazie czuwania. Mimo aktywnej pracy mózgu, świadomość jest nadal wyłączona. To wyjaśnia, dlaczego w mózgu powstają różne zjawiska, które po wybudzeniu zostają przeniesione do świadomości i ułożone w historię zrozumiałą dla świadomego ja. Neurofizjologia i znaczenie marzeń sennych są równoznaczne z neurofizjologią i znaczeniem snu REM. O ile sen wolno falowy jest dla życia zdecydowanie potrzebny, o tyle znaczenie sny REM nie jest do końca jasne. Po deprywacji snu w pierwszej kolejności następuje wyrównawcze wydłużenie snu REM. Konsekwencją pozbawienia tej fazy snu może być nasilenie zachowań popędowych takich jak apetyty i aktywność seksualna. U człowieka w ciągu jednej nocy trwa 2 h.

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ SNU

Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest wywiad, odpowiednio ukierunkowany na sen, ewentualnie uzupełniony badaniami diagnostycznymi pozwalającymi na ustalenie somatycznych lub psychiatrycznych zaburzeń snu.

Wywiad:

  Rozpoznanie problemu, określenie typu, rodzaju i zaburzeń snu

• bezsenność – problemy z zasypianiem, trudności w utrzymaniu ciągłości sny, zbyt wczesnebudzenie się, sen nieregenerujący,
• nadmierna senność hipersomnia – z długim czasem snu, z normalnym czasem snu, napadowy sen REM, NREM, wykluczenie bezdechów,
• parasomnie – związane z zasypianiem lub wybudzaniem, przejście z czuwania w sen –związanie ze snem REM, NREM,
• zaburzenia ruchowe – przed zaśnięciem pytanie o występowanie zespołu niespokojnych nóg RLS podczas snu,
• zaburzenia rytmu okołodobowego – opóźniona lub przyspieszona pora zasypiania zaburzenia uwarunkowane genetycznie – endogenne lub wyuczone egzogenne wpływ czynników społecznych na rytm snu i czuwania – praca, styl życia.

Istnieje mnóstwo klasyfikacji zaburzeń snu. Najczęściej występującym zaburzeniem snu jest bezsenność.

Bezsenność można zdefiniować jako subiektywnie odczuwaną złą jakość snu, która wyraźnie pogarsza funkcjonowanie w ciągu dnia pogorszenie samopoczucia fizycznego np. zmęczenie, psychicznego i funkcjonowania społecznego. Powyższe dolegliwości trwają przynajmniej trzy noce w tygodniu i utrzymują się co najmniej przez trzy miesiące.

Problemy z zaśnięciem, czyli nadmiernie długie oczekiwanie nas sen zwykle > 15 – 20 min od położenia się do łóżka – pacjenci cierpiący na bezsenność często przez kilka godzin nie mogą zasnąć.

Trudności w utrzymaniu ciągłości snu czyli wybudzenia w nocy trwające > 15 min – warto pamiętać, że każdy człowiek budzi się po każdym cyklu snu, czyli co około 1,5 godziny, ale przerwy te zwykle trwają krótko, do kilku minut i przeważnie nie są zapamiętywane.

Zbyt wczesne budzenie się zwykle po 3 – 4 godzinach snu czyli po przespaniu 2 – 3 cykli snu i niemożność ponownego zaśnięcia.

Postacie kliniczne bezsenności wiąże się z typowymi dla nich przyczynami:

• trudności z zaśnięciem związane są zwykle z wieczornym podwyższonym poziomem lęku lub z lękiem przed bezsennością,
• wczesne budzenie się jest typowe dla depresji,
• częste budzenie się w nocy i sen nieregenerujący wskazują na zakłócenie przebiegu snu np. bezdech senny, dolegliwości fizyczne lub hałas w sypialni.

ROZPOZNANIE

Bezsenność przygodna zwykle ustępuje sama, sporadycznie wymaga podawania leków nasennych przez kilka dni.

Bezsenność przewlekła jest poważnym problemem klinicznym – podawanie leków nasennych jest niewystarczające i niezgodne z zasadami terapii – leków tego typu nie wolno podawać dłużej niż przez 2 – 4 tygodnie, dodatkowo grozi utrwaleniem i nasileniem bezsenności oraz uzależnienie. Podstawowa metodą leczenia bezsenności przewlekłej jest terapia poznawczo – behawioralna.

Niestety, w codziennej praktyce pacjencie cierpiący na bezsenność przygodną lub krótkotrwała w ogóle nie są leczeniu, a cierpiący na bezsenność przewlekłą długotrwale przyjmują leki nasenne, zwykle z grupy agonistów receptora benzodiazepinowego.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE BEZSENNOŚCI

Najpowszechniej stosowaną w bezsenności metodą leczenia farmakologicznego jest podawanie agonistów receptora benzodiazepinowego. Do tej grupy należą wszystkie tradycyjne BDA oraz leki nasenne niebenzodiazepinowe BzRA nowej generacji:

• Zolpiedem – Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Noxizol, Onirex, Polsen, Sanval, Stilnox, Zolpic, Zolpigen, Zolsana,
• Zopiklon – Dobroson, Imovane, Senzop,
• Zaleplon – Morfeo

Wyboru preparatu benzodiazepinowego dokonuje się na podstawie jego farmakokinetyki. Zmieniając   jeden lek na drugi, trzeba pamiętać o dawkach równoważnych poszczególnych preparatów.

Obiektywnie wyniki leczenia środkami nasennymi są niewielki – latencja snu skraca się o około 15   min, a całkowity czas snu wydłuża się o około 30 min. Pochodne benzodiazepin nie poprawiają jakości snu, szybko tracą działanie nasenne. Uzależnienie rozwija się po regularnym przyjmowaniu ich przez kilka tygodni. Przeciwdziałanie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu lekównasennych nie częściej niż 2 – 3 razy w tygodniu i w jak najmniejszej dawce.

W porównaniu z tradycyjnymi benzodiazepinami leki nowej generacji BzRA wydają się dużoskuteczniejsze.

Zolpidem i zaleplon działają selektywnie nasennie bez efektów anksjolitycznych i miorelaksujących. Zolpidem, zopiklon i zaleplon szybko się wchłaniają i mają krótki okres biologicznego półtrwania. Ma to duże znaczenie, gdyż objawy rezydualne następnego dnia tzn. upośledzenie sprawności psychomotorycznej i pamięci, zależą od biologicznego półtrwania.

ALTERNATYWY FARMAKOLOGICZNE

W ostatnich latach coraz częściej we wspomagającym leczeniu bezsenności proponuje się leki innych grup, spośród których na szczególną uwagę zasługują leki przeciwdepresyjne, antyhistaminowe i pochodzenia naturalnego.

LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

W przypadku konieczności długotrwałego stosowania leku o działaniu nasennym alternatywą do BDA i BzRA są leki przeciwdepresyjne o właściwościach uspokajająco – nasennych. Leki te są szczególnie przydatne u pacjentów z objawami depresji i bezsenności. Najczęściej stosowanymi preparatami o takim profilu są:

• Trazodon-Trittico,
• Mianseryna-Deprexolet, Lerivon, Miansec, Miansegen,
• Mirtazapina-Mirtagen, Mirtor, Mirtazen, Remitra,
• Doksepina- Doxepin.

Poprawiają one w odróżnieniu od BDA – wydłużają sen wolno falowy. Niektóre trójpierścieniowe = amitryptylina TLPD mają również silne działanie nasenne. Ze względu jednak na ich nieselektywne działania powodują więcej działań niepożądanych.

Przeważnie podaje się niskie dawki w porównaniu w leczeniu depresji.

Do leków dostępnych bez recepty stosowanych w bezsenności należą melatonina, leki   antyhistaminowe i leki ziołowe, Antagoniści receptora H wykazują wyraźne działanie tłumiące i poprawiają ciągłość snu – słabiej działają na samo zasypianie. Nie powodują uzależnienia, a ich wadą są jednak objawy stłumienia utrzymujące się rano po przebudzeniu.

W leczeniu bezsenności stosuje się również neuroleptyki jak:

• Kwetiapina-Alcreno, Apotapina, Atrolak, Bonogren, Etiagen, Kefrenex, Ketilept, Ketipinor, Kertrel, Kwetaplex, Pinexet, Quentapil, Quetapin, Setinin, Symquel,
• Olanzapina-Anzorin, Egolanz Olanzapin, Olazax, Olanzaran, Olanzin, Olazax, Olpinat, Olzapin, Ranofren, Synza, Zalasta, Zalafren, Zolaxa, Zopridoxin, Zypadhera, Zyprexa.
  
  

NADMIERNA SENNOŚĆ

Jest to niezdolność do utrzymania odpowiedniego poziomu czuwania w ciągu dnia, niezależnie od długości snu nocnego.

Wśród pierwotnych hipersomni wyróżnia się:

• narkolepsję, czyli napady snu REM
• hipersomnię idiopatyczną – nadmiar snu NREM – pacjent co najmniej od trzech miesięcy odczuwa w ciągu dnia, silną, niepohamowaną potrzebę snu lub zapada w drzemki.

Należy tu wspomnieć o zespole Kleinego – Levina – jest to rzadka choroba, która czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn. Do jej głównych objawów należą:

• hipersomnia (16 – 18 godzin snu na dobę),
• hiperseksualność,
• żarłoczność i przyrost masy ciała,
• drażliwość,
• zaburzenia świadomości,
• depresja,
• halucynacje,
• amnezja,
• agresywne zachowania.
  
  

NARKOLEPSJA

Zaburzenie to polega na krótkich powtarzających się napadach nieodpartej senności w ciągu dnia, której zwykle towarzyszą zwiotczenie mięśni – katapleksja oraz inne elementy snu REM takie jak paraliż przysenny i omamy przysenne.

W leczeniu nadmiernej senności 2 podstawowe leki to modafinil i leki stymulujące pochodne amfetaminy – metylofenidat – Concerta Medikinet.

Do najczęściej wykorzystywanych leków o działaniu pobudzającym należą:

• reboksetyna-Edronax,
• fluoksetyna-ndepin, Bioxetin, Deprexetin Fluxemed, Seronill,
• bupropion-Wellbutrin.

Do najskuteczniejszych leków antykataleptycznych należą stare, tradycyjne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD:

• imipramin,
• klomiprmina-Anafranil,
• amitryptylina,
• protryptylina,
• dezypramian.

Do prawie całkowitego zniesienia katapleksji wystarczą nawet małe dawki tych leków (15 – 30 mg). Najpoważniejszym powikłaniem narkolepsji jest nagłe zaśniecie w sytuacji stwarzającej zagrożenie   dla pacjenta lub otoczenia. Duża część pacjentów z narkolepsją miało epizody zaśnięcia za kierownicą, co zwykle kończyło się wypadkiem z mniejszymi lub większymi konsekwencjami. Dlatego wszyscy pacjencie z czasem rezygnują z prowadzenia pojazdów mechanicznych. Większość chorych   ma problemy z zatrudnieniem i mimo wielu wysiłków zwykle w młodym wieku utrzymują się z zasiłków. W miarę trwania choroby zwiększa się izolacja społeczna, a chorzy wycofują z się z życia. Powszechne są objawy depresji. Ponadto pacjenci z narkolepsją są bardziej otyli niż zdrowi rówieśnicy częściej chorują na cukrzycę typ 2.

Narkolepsja jest nieuleczalna. Co prawda wraz ze starzeniem się organizmu zmniejsza się nasilenie jej objawów, ale pacjenci w zasadzie przez całe życie muszą się zmagać się z chorobą.

Na podstawie monografii "Zaburzenia snu w codziennej praktyce" wydanie II Michał  Skalski.